Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?

Войти    

Заявление на индивидуальный пропуск

№2                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц

           и транспортных средств в пограничную зону


Прошу   выдать   индивидуальный пропуск для въезда   (прохода)   лиц    и

транспортных средств в пограничную зону__________________________________

                                                  (субъект

_________________________________________________________________________

    Российской Федерации, муниципальный район (городской округ),

_________________________________________________________________________

 городское или сельское поселение в составе муниципального района,

 при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место*)

с целью__________________________________________________________________

на срок: с ____ _____________20___г. по ____ ______________20___г.

Транспортное средство____________________________________________________

                           (тип, марка, модель, государственный

_________________________________________________________________________

     регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

Сведения о себе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

___________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                              дата и место выдачи)

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока  действия ранее

выданного пропуска,      в   связи с утратой (порчей) пропуска    (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     Заявитель _________________ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)


Заявление   принято _____ _______________20___г. Правильность  заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):


                   __________________ ___________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)


______________________________

* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.



































Приложение N 3
к Административному регламенту (
подп. 16.3),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Форма


Лицевая сторона


                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц

    и транспортных средств в пограничную зону от законного представителя


Прошу   выдать   индивидуальный пропуск      для въезда   (прохода) лиц и

транспортных средств в пограничную зону__________________________________

                                          (субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение

_________________________________________________________________________

   в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт

                    (населенные пункты; или место*)

с целью__________________________________________________________________

на срок: с ____ _____________20_г. по ___ _______________20_г.

Транспортное средство____________________________________________________

                     (тип, марка, модель, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

           знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Категория законного представителя________________________________________

Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                  (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                        дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:




Оборотная сторона


Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                         дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее

выданного   пропуска,    в связи с утратой (порчей)   пропуска    (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


                    Заявитель _________________ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)


Заявление   принято _____ _______________20___г. Правильность  заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):


                   __________________ ___________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)


______________________________

* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.






Приложение N 4
к Административному регламенту (
подп. 16.4),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Форма


Лицевая сторона


                             ХОДАТАЙСТВО

    на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц

           и транспортных средств в пограничную зону


Прошу   выдать   индивидуальный пропуск   для въезда   (прохода) лиц    и

транспортных средств в пограничную зону__________________________________

                                              (субъект Российской

_________________________________________________________________________

     Федерации, муниципальный район (городской округ), городское

_________________________________________________________________________

или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости

      населенный пункт (населенные пункты) или место*)

с целью__________________________________________________________________

на срок:  с ____ ______________20_г. по ____ ______________20_г.

Транспортное средство____________________________________________________

                               (тип, марка, модель, государственный

_________________________________________________________________________

   регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Сведения о лице, в отношении которого подается ходатайство:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Оборотная сторона


Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                    (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                         дата и место выдачи)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя)

Место нахождения_________________________________________________________

               (адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                который следует использовать для переписки)

Телефон/факс_____________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее

выданного   пропуска,    в связи с   утратой (порчей) пропуска    (нужное

подчеркнуть)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


                    Заявитель _________________ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)


                                 М.П.

                               (при наличии)


Ходатайство принято _____ _______________20___г. Правильность  заполнения

ходатайства и наличие необходимых документов проверил(а):


                   __________________ ___________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)


______________________________

* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.





Приложение N 5
к Административному регламенту (
подп. 17.1),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Форма


Лицевая сторона


                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц

              и транспортных средств в пограничную зону


Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных

средств в пограничную зону_______________________________________________

                                      (субъект Российской

_________________________________________________________________________

    Федерации, муниципальный район (городской округ), городское

_________________________________________________________________________

или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости

       населенный пункт (населенные пункты) или место*)

куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве_______

_______________________________________________________________человек(а)

с целью__________________________________________________________________

на срок: с ____ ______________20___г. по ___ __________20__г.

Транспортное средство____________________________________________________

                     (тип, марка, модель, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

        знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Сведения о себе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Оборотная сторона


Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                  (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                           дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее

выданного    пропуска,    в связи с утратой   (порчей) пропуска   (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


           Заявитель __________________ _________________________________

                          (подпись)          (расшифровка подписи)



Заявление принято _____ _______________ 20____ г. Правильность заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

                              _____________________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)


______________________________

* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.













Приложение N 6
к Административному регламенту (
подп. 17.2),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Форма


Лицевая сторона


                              ХОДАТАЙСТВО

      на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц

           и транспортных средств в пограничную зону


Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных

средств в пограничную зону_______________________________________________

                                      (субъект Российской

_________________________________________________________________________

      Федерации, муниципальный район (городской округ), городское

_________________________________________________________________________

или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости

         населенный пункт (населенные пункты) или место*)

куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве_______

_______________________________________________________________человек(а)

с целью__________________________________________________________________

на срок: с ___ ________________20_г. по ___ ________________20_г.

Транспортное средство____________________________________________________

                     (тип, марка, модель, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

            знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Сведения о руководителе    организованно въезжающей (проходящей)   группы

граждан:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Оборотная сторона


Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                          дата и место выдачи)

_________________________________________________________________________

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

       или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

_________________________________________________________________________

                            предпринимателя)

ИНН______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя)

Место нахождения_________________________________________________________

               (адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                  который следует использовать для переписки)

Телефон/факс_____________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее

выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) (нужное подчеркнуть)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


                   Заявитель___________________ _________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

                                М. П.

                              (при наличии)

Ходатайство принято ____ ______________20__ г.   Правильность  заполнения

ходатайства и наличие необходимых документов проверил(а):

                  ______________________ ________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)


______________________________

* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.




Приложение N 7
к Административному регламенту (
п. 18),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Форма


Лицевая сторона


                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную

      деятельность, проведение массовых общественно-политических,

     культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота

                             в пограничной зоне*


Прошу выдать разрешение на_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления работы, мероприятия__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок: с ____ ________________20___г. по ____ _________________20__г.

Время осуществления работы, мероприятия:

круглосуточно/ в светлое время суток/с ___ч. ____мин. по ____ ч. ____мин.

       (при необходимости нужное подчеркнуть)

Количество участников _________________________________________человек(а)

согласно прилагаемому списку.

Транспортное средство____________________________________________________

                     (тип, марка, модель, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

        знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

Сверхлегкое воздушное судно,   беспилотное воздушное судно,   безмоторный

летательный аппарат, не имеющий механического привода:

_________________________________________________________________________

   (тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

      знак (при наличии), максимальная взлетная масса, возможность

_________________________________________________________________________

    применения фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной

                        и другой аппаратуры)

Ответственный   за  проведение работы,    мероприятия (лицо, на   которое

требуется оформление разрешения на работу, мероприятие):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"


Оборотная сторона


Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                            дата и место выдачи)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя)

Место нахождения_________________________________________________________

               (адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                 который следует использовать для переписки)

Телефон/факс_____________________________________________________________

Для законного представителя:

Категория законного представителя________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________


Лицевая сторона


Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                   (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                              дата и место выдачи)

Получение разрешения:  первичное,   в связи с окончанием срока   действия

ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________


                      Заявитель _______________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

                                М.П.

                            (при наличии)

Заявление принято _____ ______________ 20____ г. Правильность  заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

                          ___________________ ___________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)


______________________________

* Далее - работа, мероприятие соответственно.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.



















Приложение N 8
к Административному регламенту (
п. 19),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Форма



                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую

 и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных 

      водных объектов, где установлен пограничный режим*


Прошу выдать разрешение на_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место (район, координаты) осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на срок: с ___ ___________20___ г. по ____ ____________20__г.

Время осуществления деятельности:

круглосуточно/ в светлое время суток или с __ ч. __ мин. по ___ ч.___мин.

    (при необходимости нужное подчеркнуть)

Количество участников _________________________________________человек(а)

согласно прилагаемому списку.

Промысловые и иные суда, другие средства ________________________________

                                                  (тип, название,

_________________________________________________________________________

  заводской номер (при наличии), государственный регистрационный номер

_________________________________________________________________________

           (при наличии), тип и мощность двигателя (при наличии),

                       позывной сигнал (при наличии)

Сверхлегкое воздушное судно,   беспилотное воздушное судно,   безмоторный

летательный аппарат, не имеющий механического привода:

_________________________________________________________________________

  (тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный

_________________________________________________________________________

 знак (при наличии), максимальная взлетная масса, возможность применения

_________________________________________________________________________

фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)

Ответственный за осуществление деятельности (лицо, на   которое требуется

оформление разрешения на деятельность):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________



            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"


Оборотная сторона


Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                    (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                          дата и место выдачи)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты________________________________________________________________

           (наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя)

Место нахождения_________________________________________________________

               (адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

               который следует использовать для переписки)

Телефон/факс ____________________________________________________________

Для законного представителя:

Категория законного представителя________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________


Лицевая сторона


Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                     (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                              дата и место выдачи)

Получение разрешения: первичное,    в связи с окончанием срока   действия

ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________


                      Заявитель _______________ _________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

                                М.П.

                            (при наличии)

Заявление принято _____ ______________ 20____ г. Правильность  заполнения

заявления и наличие необходимых документов проверил(а):

                          ___________________ ___________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)


______________________________

* Далее - деятельность.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.


Приложение N 9
к Административному регламенту (
п. 46),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Блок-схема предоставления государственной услуги


┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

                Заявление (ходатайство) о предоставлении государственной услуги                 

└───────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────┘

                                                                               

┌──────────────────────────────┐   ┌──────────────────────────┐        ┌────────────────────────┐

  направленное посредством     │ представленное на личном │          направленное в форме 

        почтовой связи                    приеме                  │ электронного документа │

└───────────────┬──────────────┘   └─────────────┬────────────┘        └───────────┬────────────┘

                                                                               

                                  ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

                                      Проверка на наличие оснований для отказа в приеме     

                                  └────┬───────────────┬──────────────────┬───────────────┬────┘

                                                                                   

                              ┌───────────────┐ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐┌───────────────┐

                              │Прием заявления│ │Отказ в приеме │ │ Направление  ││  Направление 

     ┌───────────────┐         │(ходатайства)о │ │   заявления   │ │уведомления о ││уведомления об │

     │Прием заявления│         │предоставлении │ │(ходатайства) о│ │    приеме    ││отказе в приеме│

     │ (ходатайства) │         │государственной│ │предоставлении │ │  заявления   ││   заявления  

           о               │услуги и выдача│ │государственной│ │(ходатайства)о││(ходатайства)о │

     │предоставлении │         │ справки о его │ │услуги и выдача│ │предоставлении││предоставлении │

     │государственной│             приеме     │ │  справки об   │ │государствен- ││государственной│

     │ услуги и его                        │ │ отказе в его  │ │  ной услуги  ││    услуги    

       регистрация                        │ │    приеме     │ │              ││              

     └───────┬───────┘                       │ │               │ │              ││              

                                           │ │               │ │              ││              

                             └───────┬───────┘ └───────────────┘ └──────┬───────┴┴───────────────┘

                                                                      

                             ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

                               Регистрация принятого заявления (ходатайства) о предоставлении  

                                                   государственной услуги                      

                             └─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┘

                                                                  

  ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

            Рассмотрение заявления (ходатайства) о предоставлении государственной услуги      

  └──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┘

                                            

                     ┌─────────────────────────────────────────────┐

                                   Принятие решения              

                     └────────┬───────────────────────────────┬────┘

                                                           

                     ┌─────────────────┐              ┌────────────────┐

                         Выдача                        Выдача    

                       (направление)                │ (направление) 

                         пропуска,                  │ уведомления об │

                       разрешения                  │отказе в выдаче │

                                                     пропуска,   

                                                     разрешения  

                     └─────────────────┘              └────────────────┘


Приложение N 10
к Административному регламенту (
п. 50),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Рекомендуемый образец


______________________________________________________

(наименование пограничного органа или подразделения

______________________________________________________

пограничного органа, предоставляющего государственную

______________________________________________________

                          услугу)


                               Справка


                                          ______ ________________20___ г.


     Выдана______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

_________________________________________________________________________

         представившего заявление (ходатайство) о предоставлении

                        государственной услуги)

в том, что от него (нее) приняты к рассмотрению__________________________

                                          (наименование каждого принятого

_________________________________________________________________________

                     документа, общее количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о ходе рассмотрения   заявления (ходатайства) о   предоставлении

государственной услуги можно получить по телефону:_______________________


________________________________________________     ____________________

(должность, фамилия, инициалы имени и отчества,          (подпись)

_______________________________________________

   должностного лица, осуществляющего прием

_______________________________________________

    заявлений (ходатайств) о предоставлении

_______________________________________________

         государственной услуги)













Приложение N 11
к Административному регламенту (
п. 50),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Рекомендуемый образец


______________________________________________________

(наименование пограничного органа или подразделения

______________________________________________________

пограничного органа, предоставляющего государственную

______________________________________________________

                          услугу)


                                     Справка


                                          _____ ________________20_____г.


     Выдана______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

_________________________________________________________________________

        представившего заявление (ходатайство) о предоставлении

                         государственной услуги)

в том, что   ему (ей) отказано    в приеме заявления   (ходатайства)    о

предоставлении государственной услуги по причине_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


________________________________________________     ____________________

(должность, фамилия, инициалы имени и отчества,          (подпись)

_______________________________________________

   должностного лица, осуществляющего прием

_______________________________________________

    заявлений (ходатайств) о предоставлении

_______________________________________________

         государственной услуги)

















Приложение N 12
к Административному регламенту (
п. 57),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455


Рекомендуемый образец


______________________________________________________

(наименование пограничного органа или подразделения

______________________________________________________

пограничного органа, предоставляющего государственную

______________________________________________________

                          услугу)


                            УВЕДОМЛЕНИЕ

              об отказе в выдаче пропуска, разрешения


     Уведомляем о том, что_______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

          физического лица, наименование юридического лица)

отказано в выдаче____________________________________________на основании

                  (указать слово "пропуск" или "разрешение")

пункта _____ Административного регламента Федеральной службы безопасности

Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по   выдаче

пропусков для въезда   (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную

зону, разрешений  на   хозяйственную, промысловую и    иную деятельность,

проведение   массовых   общественно-политических,   культурных   и других

мероприятий, содержание и выпас скота    в пограничной зоне, промысловую,

исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской  части

вод    пограничных рек,     озер и иных водных  объектов,  где установлен

пограничный    режим,   утвержденного      приказом    ФСБ         России

от _____ __________________ 20____ г. N ______________________, в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


Начальник _____________________________________

           (наименование пограничного органа

______________________________________ __________ _______________________

или подразделения пограничного органа)  (подпись)  (расшифровка подписи)


____ ________________20___г.