Заявление на промысловую деятельность
№ 8
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую
и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных
водных объектов, где установлен пограничный режим*
Прошу выдать разрешение на_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место (район, координаты) осуществления деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на срок: с ___ ___________20___ г. по ____ ____________20__г.
Время осуществления деятельности:
круглосуточно/ в светлое время суток или с __ ч. __ мин. по ___ ч.___мин.
(при необходимости нужное подчеркнуть)
Количество участников _________________________________________человек(а)
согласно прилагаемому списку.
Промысловые и иные суда, другие средства ________________________________
(тип, название,
_________________________________________________________________________
заводской номер (при наличии), государственный регистрационный номер
_________________________________________________________________________
(при наличии), тип и мощность двигателя (при наличии),
позывной сигнал (при наличии)
Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный
летательный аппарат, не имеющий механического привода:
_________________________________________________________________________
(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
знак (при наличии), максимальная взлетная масса, возможность применения
_________________________________________________________________________
фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)
Ответственный за осуществление деятельности (лицо, на которое требуется
оформление разрешения на деятельность):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:
Реквизиты________________________________________________________________
(наименование юридического лица, организационно-правовая форма
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения_________________________________________________________
(адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,
_________________________________________________________________________
который следует использовать для переписки)
Телефон/факс ____________________________________________________________
Для законного представителя:
Категория законного представителя________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия
ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель _______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(при наличии)
Заявление принято _____ ______________ 20____ г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
___________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Далее - деятельность.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.
|