Заявление на индивидуальный пропуск
№2 ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц
и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону__________________________________
(субъект
_________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципальный район (городской округ),
_________________________________________________________________________
городское или сельское поселение в составе муниципального района,
при необходимости населенный пункт (населенные пункты) или место*)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ _____________20___г. по ____ ______________20___г.
Транспортное средство____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный
_________________________________________________________________________
регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
___________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заявитель _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление принято _____ _______________20___г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
__________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.
Приложение N 3
к Административному регламенту (подп. 16.3),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц
и транспортных средств в пограничную зону от законного представителя
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону__________________________________
(субъект Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
муниципальный район (городской округ), городское или сельское поселение
_________________________________________________________________________
в составе муниципального района, при необходимости населенный пункт
(населенные пункты; или место*)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ _____________20_г. по ___ _______________20_г.
Транспортное средство____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Категория законного представителя________________________________________
Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
Оборотная сторона
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление принято _____ _______________20___г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
__________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.
Приложение N 4
к Административному регламенту (подп. 16.4),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ХОДАТАЙСТВО
на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц
и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и
транспортных средств в пограничную зону__________________________________
(субъект Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, муниципальный район (городской округ), городское
_________________________________________________________________________
или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости
населенный пункт (населенные пункты) или место*)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ ______________20_г. по ____ ______________20_г.
Транспортное средство____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный
_________________________________________________________________________
регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Сведения о лице, в отношении которого подается ходатайство:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оборотная сторона
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:
Реквизиты________________________________________________________________
(наименование юридического лица, организационно-правовая форма
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения_________________________________________________________
(адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,
_________________________________________________________________________
который следует использовать для переписки)
Телефон/факс_____________________________________________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное
подчеркнуть)
К ходатайству прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(при наличии)
Ходатайство принято _____ _______________20___г. Правильность заполнения
ходатайства и наличие необходимых документов проверил(а):
__________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.
Приложение N 5
к Административному регламенту (подп. 17.1),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц
и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных
средств в пограничную зону_______________________________________________
(субъект Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, муниципальный район (городской округ), городское
_________________________________________________________________________
или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости
населенный пункт (населенные пункты) или место*)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве_______
_______________________________________________________________человек(а)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ____ ______________20___г. по ___ __________20__г.
Транспортное средство____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Сведения о себе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оборотная сторона
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель __________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявление принято _____ _______________ 20____ г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
_____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.
Приложение N 6
к Административному регламенту (подп. 17.2),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ХОДАТАЙСТВО
на получение коллективного пропуска для въезда (прохода) лиц
и транспортных средств в пограничную зону
Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных
средств в пограничную зону_______________________________________________
(субъект Российской
_________________________________________________________________________
Федерации, муниципальный район (городской округ), городское
_________________________________________________________________________
или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости
населенный пункт (населенные пункты) или место*)
куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве_______
_______________________________________________________________человек(а)
с целью__________________________________________________________________
на срок: с ___ ________________20_г. по ___ ________________20_г.
Транспортное средство____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
_________________________________________________________________________
Сведения о руководителе организованно въезжающей (проходящей) группы
граждан:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Оборотная сторона
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
_________________________________________________________________________
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:
Реквизиты________________________________________________________________
(наименование юридического лица, организационно-правовая форма
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
_________________________________________________________________________
предпринимателя)
ИНН______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения_________________________________________________________
(адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,
_________________________________________________________________________
который следует использовать для переписки)
Телефон/факс_____________________________________________________________
Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее
выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) (нужное подчеркнуть)
К ходатайству прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель___________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М. П.
(при наличии)
Ходатайство принято ____ ______________20__ г. Правильность заполнения
ходатайства и наличие необходимых документов проверил(а):
______________________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.
Приложение N 7
к Административному регламенту (п. 18),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
Лицевая сторона
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на хозяйственную, промысловую и иную
деятельность, проведение массовых общественно-политических,
культурных и других мероприятий, содержание и выпас скота
в пограничной зоне*
Прошу выдать разрешение на_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место осуществления работы, мероприятия__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на срок: с ____ ________________20___г. по ____ _________________20__г.
Время осуществления работы, мероприятия:
круглосуточно/ в светлое время суток/с ___ч. ____мин. по ____ ч. ____мин.
(при необходимости нужное подчеркнуть)
Количество участников _________________________________________человек(а)
согласно прилагаемому списку.
Транспортное средство____________________________________________________
(тип, марка, модель, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)
Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный
летательный аппарат, не имеющий механического привода:
_________________________________________________________________________
(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
знак (при наличии), максимальная взлетная масса, возможность
_________________________________________________________________________
применения фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной
и другой аппаратуры)
Ответственный за проведение работы, мероприятия (лицо, на которое
требуется оформление разрешения на работу, мероприятие):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Оборотная сторона
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:
Реквизиты________________________________________________________________
(наименование юридического лица, организационно-правовая форма
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения_________________________________________________________
(адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,
_________________________________________________________________________
который следует использовать для переписки)
Телефон/факс_____________________________________________________________
Для законного представителя:
Категория законного представителя________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Лицевая сторона
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия
ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель _______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(при наличии)
Заявление принято _____ ______________ 20____ г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
___________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Далее - работа, мероприятие соответственно.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.
Приложение N 8
к Административному регламенту (п. 19),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на промысловую, исследовательскую, изыскательскую
и иную деятельность в российской части вод пограничных рек, озер и иных
водных объектов, где установлен пограничный режим*
Прошу выдать разрешение на_______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место (район, координаты) осуществления деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на срок: с ___ ___________20___ г. по ____ ____________20__г.
Время осуществления деятельности:
круглосуточно/ в светлое время суток или с __ ч. __ мин. по ___ ч.___мин.
(при необходимости нужное подчеркнуть)
Количество участников _________________________________________человек(а)
согласно прилагаемому списку.
Промысловые и иные суда, другие средства ________________________________
(тип, название,
_________________________________________________________________________
заводской номер (при наличии), государственный регистрационный номер
_________________________________________________________________________
(при наличии), тип и мощность двигателя (при наличии),
позывной сигнал (при наличии)
Сверхлегкое воздушное судно, беспилотное воздушное судно, безмоторный
летательный аппарат, не имеющий механического привода:
_________________________________________________________________________
(тип, заводской (серийный) номер, государственный регистрационный
_________________________________________________________________________
знак (при наличии), максимальная взлетная масса, возможность применения
_________________________________________________________________________
фото-, видеоаппаратуры, инфракрасной, аэромагнитной и другой аппаратуры)
Ответственный за осуществление деятельности (лицо, на которое требуется
оформление разрешения на деятельность):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Оборотная сторона
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:
Реквизиты________________________________________________________________
(наименование юридического лица, организационно-правовая форма
_________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
Место нахождения_________________________________________________________
(адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,
_________________________________________________________________________
который следует использовать для переписки)
Телефон/факс ____________________________________________________________
Для законного представителя:
Категория законного представителя________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
_________________________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Гражданин Иностранный Лицо без
Российской Федерации гражданин гражданства
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘
нужное отметить знаком "V"
Гражданство (подданство):________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐
Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.
└─┘ └─┘
Место жительства_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место пребывания_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место фактического проживания**__________________________________________
_________________________________________________________________________
Лицевая сторона
Телефон__________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность________________________________________
(вид, серия (при наличии), номер,
_________________________________________________________________________
дата и место выдачи)
Получение разрешения: первичное, в связи с окончанием срока действия
ранее выданного разрешения, в связи с утратой (порчей) разрешения (нужное
подчеркнуть)
К заявлению прилагаются следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заявитель _______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(при наличии)
Заявление принято _____ ______________ 20____ г. Правильность заполнения
заявления и наличие необходимых документов проверил(а):
___________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________________
* Далее - деятельность.
** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.
Приложение N 9
к Административному регламенту (п. 46),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Блок-схема предоставления государственной услуги
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Заявление (ходатайство) о предоставлении государственной услуги │
└───────────────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────┘
▼ ▼ ▼
┌──────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────────┐
│ направленное посредством │ │ представленное на личном │ │ направленное в форме │
│ почтовой связи │ │ приеме │ │ электронного документа │
└───────────────┬──────────────┘ └─────────────┬────────────┘ └───────────┬────────────┘
│ ▼ ▼
│ ┌────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Проверка на наличие оснований для отказа в приеме │
│ └────┬───────────────┬──────────────────┬───────────────┬────┘
│ ▼ ▼ ▼ ▼
│ ┌───────────────┐ ┌───────────────┐ ┌──────────────┐┌───────────────┐
▼ │Прием заявления│ │Отказ в приеме │ │ Направление ││ Направление │
┌───────────────┐ │(ходатайства)о │ │ заявления │ │уведомления о ││уведомления об │
│Прием заявления│ │предоставлении │ │(ходатайства) о│ │ приеме ││отказе в приеме│
│ (ходатайства) │ │государственной│ │предоставлении │ │ заявления ││ заявления │
│ о │ │услуги и выдача│ │государственной│ │(ходатайства)о││(ходатайства)о │
│предоставлении │ │ справки о его │ │услуги и выдача│ │предоставлении││предоставлении │
│государственной│ │ приеме │ │ справки об │ │государствен- ││государственной│
│ услуги и его │ │ │ │ отказе в его │ │ ной услуги ││ услуги │
│ регистрация │ │ │ │ приеме │ │ ││ │
└───────┬───────┘ │ │ │ │ │ ││ │
│ │ │ │ │ │ ││ │
│ └───────┬───────┘ └───────────────┘ └──────┬───────┴┴───────────────┘
│ ▼ ▼
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Регистрация принятого заявления (ходатайства) о предоставлении │
│ │ государственной услуги │
│ └─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┘
▼ ▼
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Рассмотрение заявления (ходатайства) о предоставлении государственной услуги │
└──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┘
▼
┌─────────────────────────────────────────────┐
│ Принятие решения │
└────────┬───────────────────────────────┬────┘
▼ ▼
┌─────────────────┐ ┌────────────────┐
│ Выдача │ │ Выдача │
│ (направление) │ │ (направление) │
│ пропуска, │ │ уведомления об │
│ разрешения │ │отказе в выдаче │
│ │ │ пропуска, │
│ │ │ разрешения │
└─────────────────┘ └────────────────┘
Приложение N 10
к Административному регламенту (п. 50),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Рекомендуемый образец
______________________________________________________
(наименование пограничного органа или подразделения
______________________________________________________
пограничного органа, предоставляющего государственную
______________________________________________________
услугу)
Справка
______ ________________20___ г.
Выдана______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,
_________________________________________________________________________
представившего заявление (ходатайство) о предоставлении
государственной услуги)
в том, что от него (нее) приняты к рассмотрению__________________________
(наименование каждого принятого
_________________________________________________________________________
документа, общее количество листов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о ходе рассмотрения заявления (ходатайства) о предоставлении
государственной услуги можно получить по телефону:_______________________
________________________________________________ ____________________
(должность, фамилия, инициалы имени и отчества, (подпись)
_______________________________________________
должностного лица, осуществляющего прием
_______________________________________________
заявлений (ходатайств) о предоставлении
_______________________________________________
государственной услуги)
Приложение N 11
к Административному регламенту (п. 50),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Рекомендуемый образец
______________________________________________________
(наименование пограничного органа или подразделения
______________________________________________________
пограничного органа, предоставляющего государственную
______________________________________________________
услугу)
Справка
_____ ________________20_____г.
Выдана______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,
_________________________________________________________________________
представившего заявление (ходатайство) о предоставлении
государственной услуги)
в том, что ему (ей) отказано в приеме заявления (ходатайства) о
предоставлении государственной услуги по причине_________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________ ____________________
(должность, фамилия, инициалы имени и отчества, (подпись)
_______________________________________________
должностного лица, осуществляющего прием
_______________________________________________
заявлений (ходатайств) о предоставлении
_______________________________________________
государственной услуги)
Приложение N 12
к Административному регламенту (п. 57),
утвержденному приказом ФСБ России
от 7 августа 2017 г. N 455
Рекомендуемый образец
______________________________________________________
(наименование пограничного органа или подразделения
______________________________________________________
пограничного органа, предоставляющего государственную
______________________________________________________
услугу)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в выдаче пропуска, разрешения
Уведомляем о том, что_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
физического лица, наименование юридического лица)
отказано в выдаче____________________________________________на основании
(указать слово "пропуск" или "разрешение")
пункта _____ Административного регламента Федеральной службы безопасности
Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче
пропусков для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную
зону, разрешений на хозяйственную, промысловую и иную деятельность,
проведение массовых общественно-политических, культурных и других
мероприятий, содержание и выпас скота в пограничной зоне, промысловую,
исследовательскую, изыскательскую и иную деятельность в российской части
вод пограничных рек, озер и иных водных объектов, где установлен
пограничный режим, утвержденного приказом ФСБ России
от _____ __________________ 20____ г. N ______________________, в связи с
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Начальник _____________________________________
(наименование пограничного органа
______________________________________ __________ _______________________
или подразделения пограничного органа) (подпись) (расшифровка подписи)
____ ________________20___г.
|