Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?

Войти    

Ходатайство на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону

№ 4

                             ХОДАТАЙСТВО

    на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц

           и транспортных средств в пограничную зону


Прошу   выдать   индивидуальный пропуск   для въезда   (прохода) лиц    и

транспортных средств в пограничную зону__________________________________

                                              (субъект Российской

_________________________________________________________________________

     Федерации, муниципальный район (городской округ), городское

_________________________________________________________________________

или сельское поселение в составе муниципального района, при необходимости

      населенный пункт (населенные пункты) или место*)

с целью__________________________________________________________________

на срок:  с ____ ______________20_г. по ____ ______________20_г.

Транспортное средство____________________________________________________

                               (тип, марка, модель, государственный

_________________________________________________________________________

   регистрационный знак и идентификационный номер (VIN) (при наличии)

_________________________________________________________________________

Сведения о лице, в отношении которого подается ходатайство:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

            Гражданин            Иностранный              Лицо без

       Российской Федерации       гражданин             гражданства

              ┌─┐                    ┌─┐                    ┌─┐

              │ │                    │ │                    │ │

              └─┘                    └─┘                    └─┘

                       нужное отметить знаком "V"

Гражданство (подданство):________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  ┌─┐        ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.;  │ │ жен.

                                  └─┘        └─┘

Место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место пребывания_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания**__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон__________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                    (вид, серия (при наличии), номер,

_________________________________________________________________________

                         дата и место выдачи)

Для юридического лица, индивидуального предпринимателя:

Реквизиты________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

       (идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя)

Место нахождения_________________________________________________________

               (адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                который следует использовать для переписки)

Телефон/факс_____________________________________________________________

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия  ранее

выданного   пропуска,    в связи с   утратой (порчей) пропуска    (нужное

подчеркнуть)

К ходатайству прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________


                    Заявитель _________________ _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)


                                 М.П.

                               (при наличии)


Ходатайство принято _____ _______________20___г. Правильность  заполнения

ходатайства и наличие необходимых документов проверил(а):


                   __________________ ___________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)


______________________________

* Место указывается в виде наименования географического объекта или при возможности в виде географических координат.

** Графа заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина на территории Российской Федерации не совпадает с местом жительства или местом пребывания на территории Российской Федерации, либо гражданин не имеет подтвержденных регистрацией места жительства и места пребывания на территории Российской Федерации.